Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus, jota on myös sotesopaksi kutsuttu, on tämän vuoden ehkä isoin poliittinen kysymys. Sote-lakiluonnos on paraikaan lausunnolla kunnissa ja keskustelu tulevasta sotejärjestelmästä käy kuumana. Pistän nyt oman lusikkani soppaan tämän ylipitkän vuodatuksen muodossa.

Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä kaipaa uudistamista

Sotejärjestelmän uudistustarpeet ovat olleet tiedossa ja vuosia ja Kataisen hallituksen ohjelmassa sovittiin soteuudistuksen käynnistämisestä. Soteuudistus vaikutti kuitenkin jo jossain välissä kariutuvan kun ehdotukset uusiksi malleiksi vaikuttivat pikemmin sekoittavan kuin selkeyttävän nykyjärjestelmää. Keväällä sotesoppa sai kuitenkin uusia raaka-aineita kun eduskuntapuolueiden puheenjohtajat tulivat esiin yhdessä sorvatun soteratkaisun kanssa ja uusi lakiluonnos saatiin valmiiksi syksyksi.

Soteuudistuksen tarve lähtee monista ongelmista. Suomi ikääntyy vauhdilla eikä sotepalveluita kyetä tuottamaan vanhenevalle väestölle jos järjestelmästä ei saada irti nykyistä enempää tehoja. Ihmisten palveluiden saatavuus on heikentynyt ja lääkäriin pääsy vaikeutunut monin paikoin kun kuntien rahat eivät riitä perusterveydenhuollon rahoitukseen. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon suhde on vinoutunut: kun ihmiset eivät saa peruspalveluita ja ennaltaehkäiseviä palveluita ajoissa he ajautuvat kalliiden erikoispalveluiden piiriin. Tilanteesta kärsivät potilaat ja se tulee kunnille kalliiksi.

Suomen terveyserot kasvavt koko ajan kun työssäkäyvät saadat laadukkaita työterveyspalveluita mutta työelämän ulkopuolella olevat eivät saa hoitoa ruuhkautuneista terveyskeskuksista. Alueellista tasa-arvoa heikentää se, etteivät syrjäseutujen pienet kunnat usein kykene houkuttelemaan lääkäreitä kuntaan. Lisäksi ongelmana on sosiaali- ja terveyspalveluiden eriytyminen ja ihmisten pompottelu palvelusta toiseen: kukaan ei ota kokonaisvastuuta ihmisten hoidosta kun eri palvelut rahoitetaan eri kukkaroista.

Integraatio, integraatio, integraatio

Puolueiden yhdessä sorvaaman soteratkaisun pääperiaate on se, että Suomi jakaantuu viiteen sotealueeseen, jotka vastaavat palveluiden järjestämisestä. Palveluiden tuotannosta vastaavat pienemmät tuotantovastuulliset alueet, joiden tulee kuitenkin olla niin suuria, että ne pystyvät järjestämään kaikki sotepalvelut vanhuspalveluista erikoissairaanhoitoon. Käytännössä yksittäiset kunnat suuria kaupunkeja lukuunottamatta eivät siis voi toimia yksin tuottajina. Tuotantovastuulliset alueet tuottavat palvelut pääasiassa itse, mutta ne voivat myös ostaa palveluita yksityisiltä palveluiden tuottajilta. Sotelakiesityksessä minua ilahduttaakin se, ettei siinä avata julkista sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa laajalle yksityistämiselle, vaikka yksityiset hoivoalan jättiyritykset ja jotkin oikeistopoliitikot ovatkin sitä toivoneet.

Soteuudistuksen pääperiaate ja tavoite, vastaus sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmiin, on integraatio. Peruspalvelut pyritään integroimaan erityispalveluihin ja tarjoamaan ihmisille saumattomat palveluketjut. Sosiaalipalvelut pyritään integroimaan terveyspalveluihin ja vähentämän ihmisten pallottelua ja palvelemaan ihmisiä kokonaisvaltaisesti. Palveluiden rahoitus pyritään integroimaan saman lompakon alle, jotta osa-optimointi ja rahaa tuhlaava vastuun siirtely loppuisi. Johtaminen ja päätöksenteko pyritään kokoamaan yhteen, jotta joku kantaa vastuun sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaisuudesta. Integraatiota tarvitaan myös sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmiin, sillä tällä hetkellä esimerkiksi terveyskeskuksissa kirjatut tiedot eivät ole keskussairaalan käytössä. Tietojärjestelmien hajanaisuus aiheuttaa turhaa työtä ja vaarantaa potilasturvallisuuden.

Päätös järjestää palvelut viiden sotealueen pohjalta vastaa hyvin integraation tavoitteisiin, sillä aleiden väestöpohja on niin laaja, että ne voivat vastata sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaisuudesta, peruspalveluista erikoissairaanhoidonpalveluihin asti. Uskon, että oikein hoidettuna uudistuksen myötä voidaan vahvistaa perusterveydenhuollon palveluita ja siten vähentää kansalaisten epätasa-arvoa ja parantaa palveluiden saantia.

Erityisesti kaikkein heikoimmassa asemat olevat kansalaiset, jotka tarvitsevat paljon julkisia sosiaali- ja terveyspalveluita hyötyvät jos uudistus onnistuu. Heidän parempi palvelemisensa on myös koko uudistuksen onnistumisen edellytys, sillä moniongelmaiset asiakkaat tuottavat suurimman osan järjestelmän kustannuksista. Paremmin integroiduilla palveluilla voidaan erityisesti heille taata parempaa palvelua vähemmin kustannuksin.

Myös metsään voidaan mennä

Soteratkaisuun sisältyy monien mahdollisuuksien lisäksi myös pelkoja ja sudenkuoppia. Yksi keskeinen kysymysmerkki on järjestelmän hallinta ja hallinto ja demokratian toteutuminen. Isoilla sotealueilla kuntien ja kansalaisten ääni ei välttämättä pääse kuulumaan kun päätöksenteko soteasioista etääntyy nykyisestä. Myös hallintobyrokratian pelätään paisuvan kun siirrytään isompaan yksikköön. On myös aiheellista kysyä, millainen on tulevaisuudessa kuntien rooli ja miten kuntademokratia toteutuu, jos yli puolet tehtävistä ja rahoista siirretään sotealueille.

Toinen iso kysymysmerkki on rahoitus. Sotelakiesitys lähtee siitä, että kunnat keräävät jatkossakin verot, joista osa sitten tilitetään asukasmääräperusteisesti sotealueelle palveluiden järjestämistä varten. On aiheellista kysyä, jääkö uudessa sotessa kunnalle muu kuin maksajan rooli ja onko kunnilla mitään todellisia mahdollisuuksia vaikuttaa sotealueelta tulevan laskun suuruuteen?

Kun soteuudistus laitettiin alulle päätettiin samalla perustaa myös työryhmä miettimään sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoituksen monikanavaisuuden purkua. Näen, että soteuudistus jää torsoksi ellei monikanavarahoitusta saada purettua, sillä monikanavaisuus on yksi merkittävä tekijä, joka synnyttää terveyseroja. Ainakaan vielä ei ole tehty mitään esityksiä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusmallin uudistamiseksi ja epätasa-arvoa ja osaoptimointia synnyttävän monikanavaisuuden purkamiseksi.

Sotelakiluonnoksessa esitetään, että sotealueille tulee valtionhallinnon määrittelemä rahoitusraami. Raamilla on tarkoitus ilmeisesti estää kustannusten paisuminen sotealueilla ja säännellä valtakunnallisesti palveluihin käytettävän rahoituksen suuruutta. Valitettavasti minua kuitenkin epäilyttää, että raamia saatetaan käyttää valtionhallinnon puolelta keinona pakottaa alueita leikkaamaan sosiaali- ja terveyspalveluita.

Ylipäätään kyseenalaistan valtion halun puuttua liikaa tulevien sotealueiden sisäisiin päätöksiin. Lakiesityksissä valtiolle kaavaillaan mahdollisuutta raamittaa sotealueiden taloutta ja lisäksi roolia alueellisten sotejärjestämispäätösten hyväksymisessä. Minusta olisi nyt selvästi linjattava, että onko uusi järjestelmä kunta- vai valtiovetoinen. Jos järjestelmä on kuntavetoinen ei valtiolle pidä antaa veto-oikeutta soteraamiin tai järjestämispäätöksiin. Toinen vaihtoehto on rakentaa puhtaasti valtiovetoinen järjestelmä, jossa myös rahoitus ja päätöksenteko on valtiovetoista. Sekamallin mielekkyyteen en oikein usko, sillä talossa ei voi olla kahta isäntää.

Vaikka uusi soteratkaisu toteuttaa erinomaisesti monia integraation puolia, saattaa se synnyttää kuitenkin integraatio-ongelmia toisaalle. Erityisen huolissani olen integraatiosta sosiaalipalveluiden ja kunnan vastuulle jäävien sivistys- ja kulttuuripalveluiden välillä. Usein raja sosiaalipalveluiden ja muiden kunnan tarjoamien palveluiden välillä on häilyvä ja monet sivistys- ja kulttuuripalvelut ovat omiaan tuottamaan sosiaalista hyvinvointia. Miten käy siis alueellisesti järjestettävien sotepalveluiden ja kunnan järjestämien muiden palveluiden väliselle integraatiolle? Yleisemminkin olen huolissani sosiaalipalveluiden näkökulman unohtumisesta uudistuksessa.

Esimerkiksi vanhustenhuollossa käytetään hyväksi paljon erilaisia kulttuuri- ja liikuntapalveluita. Pelkona on, että yhteistyö eri palveluiden välillä vaikeutuu maksajan ja järjestäjän eriytyessä. Kysymysmerkkinä on myös se, että miten kuntia kannustetaan järjestämään erilaisia terveyttä edistäviä palveluja (esim. liikuntapalvelut) jos kunnat maksavat palveluista sotealueelle kuitenkin väestömäärän pohjalta. Kunnilla ei siis rahoitusvastuun jakautuessa asukasmääräperusteisesti ole selviä taloudellisia kannusteita järjestää terveyttä edistäviä palveluita. Soteuudistuksen yhteydessä olisikin välttämätöntä rakentaa rahoitusjärjestelmä, joka kannustaa kuntia terveyden edistämiseen kaikessa toiminnassaan.


Suuri ja mahtava Pohjois-Suomen sote

Oulu tulee uudessa järjestelmässä kuulumaan Pohjois-Suomen sotealueeseen. Alue tulee todennäköisesti käsittämään maantieteellisesti puolet Suomesta, mutta vain 14% maan väestöstä. Alue tulee siis olemaan valtava, mutta harvaanasuttu ja käsittämään useita maakuntia. Harva asutus ja ikääntyvä väestö sekä korkea sairastavuus tulee olemaan Pohjois-Suomen sotealueen erityisongelma.

Vaikka Pohjois-Suomi muodostaa yhden sotejärjestämisalueen, pidän todennäköisenä, että alue jakaantuu 3-6 tuotantovastuulliseen alueeseen, jotka käytännössä vastaavat palvelujen tuotannosta. Tuotantoalueet ovat erittäin tärkeitä, sillä niissä tehdään lopulta päätöksiä joilla on paljon vaikutuksia ihmisten elämään ja palveluiden saantiin. Esimerkiksi palvelujen sijainnista päättäminen tulee todennäköisesti olemaan tuotantoalueen vastuulla.

Itse pitäisi parhaana ratkaisuna sitä, että Pohjois-Pohjanmaalla tuotantovastuu olisi yhdellä maakunnan laajuisella taholla. Pohjois-Pohjanmaan tuotantovastuualue voitaisiin rakentaa nykyisen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ”päälle” ja siten välttää omaisuussiirtoihin liittyvät ongelmat. Joka tapauksessa en pidä toivottavana sitä, että Oulun kaupunki muodostaisi omaa tuotantoaluettaan, vaikka se siihen olisikin oikeutettu ison väestönsä vuoksi. Minusta meidän on katsottava koko maakunnan etua, eikä Oulun irrottaminen ympäristöstään ole kokonaisedun mukaista palelujen järjestämisen näkökulmasta.

Tulevien tuotanto-organisaatioden päätöksenteon järjestäminen on yksi avoin kysymys. Mielestäni voitaisiin harkita sitä, että maakunnan laajuiselle tuotantoalueelle valittaisiin päättäjät suoralla alueellisella vaalilla. Lisäksi alueelliselle organisaatiolla voitaisiin ehkä antaa muitakin aluekehitykseen liittyviä tehtäviä. Olen aina ollut vahvemman maakuntahallinnon kannattaja ja näkisinkin mahdolliseksi tämän uudistuksen yhteydessä kehittää ja vahvistaa aluehallintoa yleisemminkin.

Katse Kainuuseen

Soteuuditusta tarvitaan, siitä ole ihan varma. Me emme voi enää seurata vierestä, kun peruspalvelut ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä rapautuu ja terveyserot kasvavat. Esitetyssä soteuudistuksessa on paljon hyvää ja uskon, että järjestelmä paranee nykyisestä. Onnistuminen edellyttää kuitenkin lukuisiin kysymyksiin ja epäselvyyksiin vastaamista ja onnistunutta toimeenpanoa. Tosiasiahan on, että laki on vain laki ja uudituksen toimeenpano ratkaisee lopulta uudistuksen onnistumisen.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden integroiminen alueelliseen organisaatioon ei ole Suomessa mitään uuttaa. Kainuussa ja Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä on jo kertynyt paljon kokemusta alueellisesta järjestelmästä. Kyseiset alueet ovat rohkaisevia esimerkkejä uudistuksen tiellä. Kokemukset alueellistetusta sotesta ja integroiduista palveluista ovat pääosin positiivisia. Kainuun edustaja kertoi kuntapäivillä pari viikkoa sitten, että maakunnan laajuinen sotealue on mm. parantanut palveluiden saatavuutta, hillinnyt kustannusten kasvua, vähentänyt hallintohenkilökunann tarvetta, parantanut tietojärjestelmiä, parantanut henkilöstön saatavuutta, mahdollistanut ennaltaehkäisyyn panostamisen ja parantanut potilastyytyväisyyttä. Kainuussa toteutettiin myös onnistuneesti usean vuoden ajan suoraan vaaleilla valittua edustuksellista aluedemokratiaa. Uudistusta suunniteltaessa ja toteutettaessa meidän onkin syytä kääntää katseemme Kainuuseen.

Kommentit

kommenttia